에피언트정10밀리그램(프라수그렐염산염) 보험코드 680900220 약가·성분

효능·효과

관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention PCI)을 실시하였거나 실시할 다음의 급성관상동맥증후군 환자에서 스텐트 혈전증을 포함한 혈전성 심혈관 사건(심혈관 질환으로 인한 사망, 치명적이지 않은 심근경색 또는 치명적이지 않은 뇌졸중)의 발생율 감소 - 불안정형 협심증(UA) 또는 비-ST 분절 상승 심근경색(NSTEMI) 환자 - 일차적 또는 지연 관상동맥중재술(primary or delayed PCI)을 받는 ST 분절 상승 심근경색(STEMI) 환자

용법·용량

∘성인

이 약은 체중이 60 킬로그램 이상이고 연령이 75세 미만(체중 ≥ 60 kg, 연령 < 75세)인 성인에 한하여, 부하용량으로 프라수그렐로서 60밀리그램을 단회 경구투여한 후, 유지용량으로 1일 1회 10밀리그램을 투여한다. 다만, 출혈경향성이 높은 환자인 경우 유지용량으로 1일 1회 5밀리그램을 투여한다.(사용상의 주의사항 중 1. 경고 및 3.다음 환자에는 신중히 투여할 것. 중 출혈 위험 요인 참조) 불안정형 협심증/비-ST 분절 상승 심근경색 환자는 입원 후 48시간 이내에 관상동맥조영술이 시행되는 경우, 반드시 관상동맥중재술(PCI)을 실시하는 시점에 부하용량을 투여해야 한다. 식사와 관계없이 이 약을 투여하며, 아스피린(1일 75~325 밀리그램)과 병용투여 하여야 한다.

∘신장애 환자

신장애 환자에 대한 용량 조절은 필요하지 않으나, 이 약의 사용 경험이 제한적이므로 신중하게 투여하여야 한다.

∘간장애 환자

경증 내지 중등증의 간장애(Child Pugh Class A 및 B) 환자에 대한 용량 조절은 필요하지 않으나, 이 약의 사용 경험이 제한적이므로 신중하게 투여하여야 한다.

∘소아 및 청소년

18세 이하의 소아 및 청소년 환자에 대한 안전성·유효성이 확립되어 있지 않다.

금기

1. 경고

이 약은 유의하고, 때때로 치명적인 출혈을 유발할 수 있다.(4. 이상반응 참조) 병리학적 활동성 출혈이 있는 환자나 일과성 허혈 발작 혹은 뇌졸중에 대한 병력이 있는 환자에게 이 약을 투여해서는 안 된다. (2. 다음 환자에는 투여하지 말 것. 참조) 75세 이상(연령 ≥ 75세)의 고령자는 치명적인 출혈 및 두개내 출혈 위험성 증가, 불확실한 유익성으로 인하여 이 약의 투여가 권장되지 않는다. 또한 체중이 60 킬로그램 미만(체중 < 60 kg)인 경우 출혈 위험성 증가로 인하여 이 약의 투여가 권장되지 않는다. 관상동맥우회술(coronary-artery bypass graft, CABG)을 받을 가능성이 있는 환자인 경우 이 약의 투여를 시작하지 않으며, 가능한 한 모든 수술 전 적어도 7일 전에 이 약의 투여를 중단한다. 출혈에 대한 추가 위험 요인은 다음과 같다. - 출혈 경향성 - 출혈의 위험을 증가시킬 수 있는 약물(예 : 와파린, 헤파린, 클로피도그렐, 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 혈전용해제, 당단백 IIb/ IIIa 저해제 등)의 병용투여 최근에 관상동맥조영술, 경피적 관상동맥중재술(PCI), 관상동맥우회술(CABG), 기타 외과적 수술을 받은 환자로, 이 약 투여시 저혈압 증상이 나타나면 출혈을 의심해야 한다. 가능하면 이 약의 투여를 중단하지 않고 출혈을 치료하도록 한다. 특히 급성 관상동맥증후군 발병 후 수주 이내 이 약의 투여 중단시, 심혈관 사건에 대한 위험이 증가한다.(5. 일반적 주의 참조)

2. 다음 환자에는 투여하지 말 것

1) 이 약의 구성성분에 과민증이 있는 환자 2) 소화성 궤양 또는 두개내 출혈과 같은 병리학적 활동성 출혈이 있는 환자 3) 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작(TIA)에 대한 병력이 있는 환자 4) 중증의 간장애 환자(Child Pugh class C) 5) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.

이상반응

4. 이상반응

투여시 주의사항

3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.

1) 출혈 위험성 이 약을 포함한 티에노피리딘계 약물은 출혈에 대한 위험성을 증가시킨다. 3상 임상시험(TRITON-TIMI 38)에서 출혈 위험성 증가, 빈혈, 혈소판 감소증, 두개내 병리소견에 대한 병력이 주요 제외기준에 포함되었음에도 불구하고, 관상동맥중재술(PCI)을 받는 급성 관상동맥증후군 환자에게 이 약과 아스피린을 병용투여한 결과, TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 분류 기준에 따른 대출혈(major bleeding) 및 소출혈(minor bleeding)의 위험성이 증가하였다. 따라서, 출혈 위험성이 높은 환자인 경우 허혈 사건의 예방과 관련된 이익이 심각한 출혈의 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 이 약의 투여가 고려되어야 한다. 출혈에 대한 다른 위험요인은 다음과 같다. ⦁ 75세 이상의 연령 (치명적인 출혈 및 두개내 출혈에 대한 위험성 증가, 불확실한 유익성으로 인하여 이 약의 투여가 권장되지 않는다.) ⦁ 관상동맥중재술(CABG) 또는 다른 수술 과정 ⦁ 출혈 경향성(예. 최근의 외상, 최근의 수술, 최근 또는 재발성 위장관 출혈, 활동성 소화성 궤양 등) ⦁ 60 킬로그램 미만의 체중 (출혈 위험성 증가로 인하여 이 약의 투여가 권장되지 않는다.) ⦁ 출혈의 위험을 증가시킬 수 있는 약물의 투여 (예 : 와파린, 헤파린, 클로피도그렐, 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 혈전용해제, 당단백 IIb/ IIIa 저해제 등) 최근에 관상동맥조영술, 경피적 관상동맥중재술(PCI), 관상동맥우회술(CABG), 기타 외과적 수술을 받은 환자로, 이 약 투여시 저혈압 증상이 나타나면 출혈을 의심해야 한다. 2) 비-ST 분절 상승 심근경색 환자에서의 부하용량 투여 시점 관련 출혈무작위 배정 후 2 ~ 48시간 이내에 관상동맥조영술이 예정된 비-ST 분절 상승 심근경색 환자를 대상으로 한 임상시험(ACCOAST 시험) 결과, 관상동맥조영술을 시행하기 평균 4시간 전에 프라수그렐 부하용량을 투여한 경우, 관상동맥중재술(PCI) 실시 시점에 부하용량을 투여한 경우보다 수술전후 출혈(대출혈 및 소출혈) 위험이 증가하였다. 따라서, 불안정형 협심증/비-ST 분절 상승 심근경색 환자는 입원 후 48시간 이내에 관상동맥조영술이 시행되는 경우, 반드시 관상동맥중재술(PCI)을 실시하는 시점에 부하용량을 투여해야 한다. 3) 관상동맥우회술(CABG) 관련 출혈 관상동맥우회술을 받은 환자에게 이 약 투여시 출혈 위험성이 증가하므로 이 시술을 받을 가능성이 있는 환자인 경우 이 약의 투여를 시작하지 않으며, 가능한 한 시술 전 적어도 7일 전에 이 약의 투여를 중단한다. 4) 신장애 환자 및 간장애 환자 이 약의 치료 경험은 제한적이다. 이러한 환자들은 출혈 위험성이 증가될 수 있으므로, 이 약 투여시 주의하여야 한다. 5) 혈전성 혈소판 감소성 자색반증 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP) 혈전성 혈소판 감소성 자색반증이 이 약 투여 후 드물게 보고되었으며, 단기간 투여(2주 이내) 후에도 보고되었다. 이러한 질환은 중대한 증상으로 치명적일 수 있으며, 혈장분리반출술(혈장교환법)과 같은 즉각적인 치료가 요구된다. 혈전성 혈소판 감소성 자색반증은 혈소판감소증, 미소혈관 용혈성 빈혈(분열적혈구[절단된 적혈구]가 미세도말표본에서 관찰), 신경학적 소견, 신부전 및 발열을 특징적으로 나타낸다. 6) 아시아인 코카시안이 주로 참여한 3상 임상시험에서 체중이 60 킬로그램 이상인 환자군 보다 60 킬로그램 미만인 환자군에서 프라수그렐 활성대사체의 AUC가 약 30 ~ 40% 증가하였으며 출혈 발생율이 더 높게 보고되어, 체중이 60 킬로그램 미만인 환자에 대해 유지용량으로 프라수그렐 5밀리그램 투여가 권장되었다. 아시아인 환자에 대한 이 약의 치료 경험은 제한적이다. 이 약의 유지용량인 프라수그렐 10밀리그램에 대한 약동학 메타분석 결과, 프라수그렐 활성대사체에 대한 아시아인(중국인, 일본인, 한국인)의 AUC가 코카시안에 비해 약 40% 증가하였으며, 약력학 평가변수인 혈소판응집억제 정도도 더 높았다. 이에 대해 체중을 고려한 하위분석 결과, 체중 60 킬로그램 이상인 건강한 아시아인의 AUC가 코카시안에 비해 약간 증가하였으며(약 19%), 체중이 60 킬로그램 미만인 경우 AUC가 더 많이 증가하였다(약 45%). 또한 체중과 연령을 함께 고려한 하위분석 결과, 체중이 60 킬로그램 이상이며 75세 미만(체중 ≥ 60 kg, 연령 < 75세)인 건강한 아시아인의 AUC가 코카시안에 비해 약 22% 증가하였다. 이러한 프라수그렐 활성대사체의 체내 노출(AUC) 증가는 출혈 위험성을 증가시킬 수 있으므로, 신중한 용량 결정 및 출혈에 대한 주의깊은 모니터링이 요구된다. 7) 혈관부종을 포함한 과민반응 이 약을 투여받은 환자에서 혈관부종을 포함한 과민반응이 보고되었고, 그 중에는 클로피도그렐에 과민증이 있는 환자도 포함되었다. 티에노피리딘계열 약물에 알레르기가 있는 환자는 과민반응 징후에 대한 모니터링이 권장된다.

5. 일반적 주의

1) 이 약 투여시 출혈이 멈추는 데 보통의 경우보다 오랜 시간이 소요될 수 있음을 환자에게 알려주어야 하며, 출혈 이상이 발생할 경우 즉시 의사에게 보고하도록 지도한다. 환자는 수술 계획 전 또는 새로운 약물을 복용하기 전에 이 약을 복용하고 있음을 의사와 치과의사에게 알려야 한다. 2) 이 약은 출혈 시간을 연장시키므로 수술이 예정된 환자로 항혈소판 효과가 바람직하지 않은 경우, 수술(CABG 포함) 전 적어도 7일 전에 이 약의 투여를 중단하여야 한다. 3) 출혈 및 혈액학적 이상반응의 위험성이 있으므로, 치료 도중에 이러한 이상반응으로 의심되는 임상적 증상이 나타나면 혈구수 측정(blood cell count determination) 또는 다른 적절한 검사를 즉시 고려하여야 한다. 4) 티에노피리딘계 약물은 혈소판의 생존기간(7~10일) 동안 혈소판 응집을 억제한다. 프라수그렐 활성대사체의 반감기(약 7.4시간)가 혈소판 생존기간에 비해 짧은 것을 고려해볼 때, 이 약의 약리효과에 대한 역전이 요구되는 경우 혈소판 수혈 등이 유효할 수 있다. 그러나, 부하용량 투여 후 6시간 이내 및 유지용량 투여 후 4시간 이내의 혈소판 수혈은 덜 효과적일 수 있다. 5) 활동성 출혈, 예정된 수술, 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작 발생시 이 약을 포함한 티에노피리딘계 약물의 중단이 요구된다. 티에노피리딘계 약물에 대한 최적의 투여기간은 알려져 있지 않다. 관상동맥중재술(PCI) 및 스텐트 시술 환자에서 항혈소판제의 조기 투여중단은 스텐트 혈전증, 심근경색 및 사망에 대한 위험성 증가를 초래한다. 따라서 티에노피리딘계 약물의 조기 중단이 요구되는 환자인 경우 심장 사건(cardiac event)에 대한 위험성이 증가할 수 있다. 그러므로 가능한 한 치료를 중단하지 말아야 하며, 이상반응 등으로 인하여 일시적 중단이 요구되는 경우 되도록 빨리 치료를 재시작하여야 한다.

6. 상호작용

1) 와파린 : 이 약과 와파린이 아닌 쿠마린 유도체와의 병용투여는 연구되지 않았으나, 이 약과 와파린(또는 기타 쿠마린 유도체)을 병용 투여시 출혈 위험성이 증가할 수 있으므로, 주의하여야 한다. 2) 비스테로이드성 소염제(NSAIDs) : 이 약과 NSAIDs와의 만성 병용투여는 연구되지 않았으나, 출혈 위험성이 증가할 수 있으므로, 이 약과 NSAIDs(Cox-2 저해제 포함)를 병용 투여시 주의하여야 한다. 3) 이 약은 시토크롬 P450 효소에 의해 대사되는 약물(스타틴 포함) 또는 시토크롬 P450 효소를 유도하거나 저해하는 약물과 병용 투여할 수 있다. 또한 이 약은 아스피린, 헤파린, 디곡신 및 프로톤펌프억제제와 H2 차단제를 포함한 위 pH를 상승시키는 약물과 병용투여할 수 있다. 특정 상호작용 연구가 수행되지 않았으나, 3상 임상시험에서 이 약과 저분자량 헤파린, 단당백 IIb/IIIa 저해제(사용한 당단백 IIb/IIIa 저해제의 유형에 대한 정보는 없음)와 병용 투여한 결과, 임상적으로 유의한 상호작용이 보고되지 않았다. 프라수그렐에 대한 다른 약물의 영향 : 4) 아스피린 : 아스피린(1일 150mg 투여)과 병용 투여시 프라수그렐에 의한 혈소판 응집 억제에 유의한 영향을 주지 않았으나, 개개 약물 단독 투여시에 비해 출혈 시간이 연장되었다. 이 약은 아스피린과 병용 투여하여야 한다. 아스피린과의 약력학적 상호작용을 통해 출혈 위험성이 증가될 가능성이 있지만, 이 약과 아스피린과 병용 투여한 환자에서 유효성 및 안전성이 입증되었다. 5) 헤파린 : 비분획 헤파린(100 U/kg)을 단회 정맥 급속 주입시 이 약의 혈소판 응집 저해에 대한 유의한 영향이 없었다. 이와 마찬가지로, 이 약은 헤파린에 의한 응고에 유의한 영향을 주지 않았다. 그러나, 개개 약물 단독 투여시에 비해 출혈 시간이 연장되었다. 6) 와파린 : 와파린(1일 15mg 투여)과 병용 투여시 출혈시간이 유의하게 연장되었다. 7) 스타틴 : 아토르바스타틴(1일 80 mg 투여)과 병용 투여시 이 약의 약동학 및 혈소판 응집 저해에 유의한 영향이 없었다. 8) 위 pH를 상승시키는 약물 : 이 약과 라니티딘(H2 차단제) 또는 란소프라졸(프로톤펌프억제제)을 병용 투여시 프라수그렐 활성대사체의 AUC와 Tmax는 영향이 없었으나, Cmax가 각각 14% 및 29% 정도 감소하였다. 그러나, 3상 임상시험에서 이 약은 프로톤펌프억제제 또는 H2 차단제 병용 여부와 관계없이 투여되었다. 9) CYP3A 저해제 : 케토코나졸(1일 400 mg 투여)은 CYP3A4와 CYP3A5에 대한 선택적이고 강력한 저해제로 이 약에 의한 혈소판 응집 저해능 및 프라수그렐 활성대사체의 AUC 및 Tmax에 영향을 주지 않았으나, Cmax를 34% ~ 46% 감소시켰다. 따라서, 아졸계 항균제, HIV 단백분해효소 저해제, 클래리트로마이신, 텔리트로마이신, 베라파밀, 딜티아젬, 인디나비르, 시프로플록사신 및 자몽 주스와 같은 CYP3A 저해제는 프라수그렐 활성대사체의 약동학에 유의한 영향을 미치지 않을 것으로 예상된다. 10) 시토크롬 P450의 유도제 : 리팜피신 (1일 600 mg)은 CYP3A 및 CYP2B6의 강력한 유도제이며, CYP2C9, CYP2C19, 및 CYP2C8의 유도제로 프라수그렐 활성대사체의 약동학 및 혈소판 응집 저해능에 유의한 영향을 주지 않았다. 따라서, 리팜피신, 카르바마제핀과 같은 CYP3A 유도제 및 기타 시토크롬 P450의 유도제는 프라수그렐 활성대사체의 약동학에 유의한 영향을 미치지 않을 것으로 예상된다. 기타 약물에 대한 프라수그렐의 영향: 11) 디곡신 : 이 약은 디곡신의 약동학에 임상적으로 유의한 영향을 미치지 않는다. 12) CYP2C9에 의해 대사되는 약물 : 이 약은 와파린의 약동학에 영향을 미치지 않았으므로, CYP2C9를 저해하지 않았다. 그러나, 출혈 위험성을 증가시킬 가능성이 있으므로, 이 약과 와파린 병용투여시 주의하여야 한다. 13) CYP2B6에 의해 대사되는 약물 : 이 약은 CYP2B6의 약한 저해제이다. 건강한 피험자에서, 이 약은 CYP2B6에 의한 부프로피온의 대사체인 히드록시부프로피온의 체내 노출을 23% 감소시켰다. 따라서 이 약과 CYP2B6에 의해서만 대사되며, 치료역이 좁은 약물(예 : 사이클로포스파미드, 에파비렌즈 등)과 병용투여시 주의가 요구될 수 있다. 14) 모르핀과 기타 오피오이드 모르핀으로 치료받은 급성 관동맥증후군 환자에게 프라수그렐 및 프라수그렐 활성 대사체를 포함한 경구용 P2Y12억제제에 대한 효과가 지연 및 노출이 감소되는 현상이 관찰되었다. 이러한 상호작용은 위장관 운동성 감소와 관련될 수 있고, 다른 오피오이드에 적용될 수 있다. 임상적으로 유의미한지는 알려지지 않았으나, 이 약과 모르핀을 동시 투약한 환자에게서 이 약의 효능이 감소할 가능성을 나타내는 데이터가 제시되었다. 모르핀의 투여를 중단할 수 없으며 신속한 P2Y12 억제가 필요한 관동맥증후군 환자에게는 비경구용 P2Y12억제제 사용이 고려될 수 있다.

13. 기타

1) 3상 임상시험에서 이 약 투여시 클로피도그렐에 비해 혈전성 심혈관 사건(심혈관 질환으로 인한 사망, 치명적이지 않은 심근경색 또는 치명적이지 않은 뇌졸중의 통합결과변수)의 발생율이 감소하였다. 이러한 차이는 주로 심근경색의 발생율 감소에 의한 것으로, 뇌졸중 및 심혈관 질환으로 인한 사망에 대해 유의한 차이가 없었다. 2) 비임상시험 결과는 안전성 약리, 반복 투여 독성, 유전독성, 발암성 또는 생식독성시험들에 근거하였을 때 특별한 위험을 나타내지 않는다. 비임상시험에서 이 약의 영향은 사람에서의 최대 노출수준을 훨씬 초과하는 것으로 간주되는 노출에서만 관찰되었고, 임상적 사용과 관련이 거의 없었다. 3) 랫드와 토끼에 대한 배태자 발달 독성 시험 결과 프라수그렐로 인한 기형의 증거는 없었다. 모체의 체중 및/또는 사료 소비량에 영향을 미치는 매우 높은 용량에서(mg/m2에 근거하였을 때 사람에 대한 1일 권장 유지 용량의 240배 초과), 자손의 체중이 약간 감소하였다(대조군에 비해). 랫드에 대한 출생 전후 생식독성시험에서 모체에 투여한 결과, mg/m2에 근거하였을 때 사람에 대한 1일 권장 유지 용량의 240배까지의 노출에서 자손의 행동 또는 생식 발달에 대한 영향은 없었다. 4) 랫드에 2년 동안 100 mg/kg/day까지 경구투여한 결과, 프라수그렐과 관련된 종양은 관찰되지 않았다. (사람에서의 활성 및 주요 순환 대사체에 대한 혈장 노출에 근거로 볼 때, 사람에 대한 권장 치료 노출 수준의 75배 이상까지 프라수그렐을 노출시킨 것에 해당함.) 2년간 고용량(사람에 대한 노출 수준의 75배 초과)에 노출시킨 마우스에서 종양의 발생율이 증가하였으나(간세포 선종), 이는 프라수그렐로 유도된 효소에 의한 2차적 영향으로 간주되었다. 설치류에서 간 종양과 약물에 의한 효소 증가와 상관성은 문헌에 이미 보고되어 있어, 마우스에서 관찰된 프라수그렐 투여시의 간 종양 증가는 사람에 대한 위험과 관련이 없을 것으로 판단된다.

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